Психични разстройства с начало в детска възраст


Категория на документа: Психология




ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА С НАЧАЛО В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ

Гарантирането на компетентна и достъпна психиатрична помощ за деца и юноши има съществено значение не само за лечението на психичните проблеми, които възникват в ранна възраст, но и за превенцията на неблагоприятното протичане на психичните разстройства при възрастния. Има все повече научни доказателства за развитийния характер на голяма част от психичните разстройства и за комплексните връзки между психопатологията в детска, юношеска и зряла възраст.

Развитието на детската психиатрия е тясно свързано с хуманизацията на грижите за децата, с нарастването на социалните изисквания към детското благополучие, със съвременното разбиране за родителската отговорност и тази на об¬ществото. Пример за първите психиатрични грижи за децата в общността е създаването на така наречените Child guidance клиники, появили се в началото на XX век в Чикаго (САЩ). Работата им е насочена към деца с тежки психосоциални и поведенчески проблеми с цел превенция на по- късна делинквентност. Първата самостоятелна детска психиатрична клиника в Европа е създа¬дена в Хайделберг през 1926 година.

Модернизацията на детските психиатрични грижи се развива бързо след 50-те години на XX век. Тласък за напредъка дава широкото възприемане на психодинамичните теории за психичното развитие, по-доброто разбиране на влиянието на психосоциалните фактори върху психичното здраве и нарастващият интерес към психопатологията на ранната възраст. Една от важните теоретични основи е и приносът на John Bowlby за т. нар. селективна привързаност. През 60-те години психодинамичните подходи са раз-пространени в Западна Европа и Северна Америка чрез вече популярните концепции на Ме- лани Клайн, Доналд Уиникот, Маргарет Малер. Ерик Ериксон, Ана Фройд. Всички те са свърза¬ни професионално с детската психиатрия. Дифе¬ренцирането на практики за лечение на деца от тези за лечение на възрастни и нарастването на ролята на психосоциалните интервенции проме¬нят облика и на детските психиатрични служби. Създават се консултативни и дневни клиники при все по-голямо интегриране на семействата в интервенциите. Развиват се превантивни про¬грами в общността, насочени към раними групи във все по-ранна детска възраст. Нараства интересът към системната парадигма и фамилната терапия.

Още през 70-те години в повечето европей¬ски страни детската психиатрия е отделена от психиатрията за възрастни като специализация, идентитет и професионална общност. Нов тла¬сък и насоки в развитието дават приетите през 80-те години нови класификационни модели. След 90-те години, с намаляването на влияние¬то на психодинамичните теории и с навлизане на изискването медицинските дейности да бъдат основани на научни доказателства, в детската психиатрия се създават универсални диагнос¬тични и терапевтични правила. През последните години нараства интересът към континуитета и дисконтинуитета на психопатологичните прояви в перспективата на индивидуалното развитие. Резултатите от сериозни проспективни епидеми¬ологични проучвания показват, че тежките пси¬хични разстройства възникват при възрастни, които са били идентифицирани като различни още в ранна детска възраст.

Понастоящем, общоприета основа за разбирането на детските психични разстройства е био-психо-социалният модел и психиатрията, основана на научни доказателства. Детската психиатрия е ясно диференцирана от другите гранични медицински специалности чрез собствени професионални стандарти, служби, специфична организация и професионален идентитет.

В България развитието на детската психиатрия е свързано със създаването на първото детско отделение към Университетската психиатричната клиника на Александровска болница през 1959 г., което през 1982 година става самостоятелна университетска клиника. През 1997 г. детската психиатрия се отделя като профилна специалност на психиатрията, а от 2006 тя вече е самостоятелна медицинска специалност.

Детската психиатрия обхваща широк възрастов диапазон. Това изисква от професионалистите добро познаване на нормалните възрастови характеристики на бебето, малкото дете, детето в училищна възраст, на ранното и късното юношество. Необходимо е и познаване на специфичната възрастова психопатология, както и нейната развитийна трансформация. В рамките на специалността има тенденция за допълнителна специализация по възрастов принцип - например кърмаческа психиатрия, детска, юношеска и младежка психиатрия.

Съвременните епидемиологични данни обобщени от СЗО показват, че около 20% от децата от 0 до навършени 17 години в един или друг момент от развитието си могат да получат клинична психиатрична диагноза. Най-често става дума за преходни психични разстройства, които изискват професионална помощ.

Повечето изследвания и клинични данни показват недвусмислено увеличение на психичните разстройства в детска възраст. Още първите големи епидемиологични изследвания разкриват голяма честота на емоционалните и поведенческите разстройства при деца. По-новите изследвания се стремят да използват унифицирани и стандартни инструменти и методи.

През 90-те години Т. M. Achenbach разделя симптомите в детска възраст на екстернализирани и интернализирани. Създаден е ин¬струментът CBCL (Child Behaviour Cheklist). Това дава възможност за редица нови сравними епидемиологични проучвания. Необходимо е да се познават и oтграничават понятията от двете класификационни схеми, защото те могат да имат различно съдържание. Така, например, диагнозите хиперкинетично разстройство от МКБ-10 и Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) от DSM-IV не са идентични и не би трябвало да се използват като синоними. Напоследък се затвърждава интересът и използването на дименсионални диагнози и клиничното разбиране за някои детски психични разстройства като за диагностични спектри и континууми. Появило се в началото извън медицинския контекст, сега то става все по-популярно и измества категориалните диагнози и в научните проучвания. Това, вероятно, ще промени бъдещите класификации.

Детето е зависимо от възрастните. Контекстът, в който възникват психиатричните симптоми, има съществено значение. В този смисъл формулирането на случая и диагнозата в детската психиатрия е в много по-голяма степен и контекстуална задача, отколкото това е при възрастния. Оценката на симптомите и тяхното развитие, както и перспективата на индивидуалната съдба изискват подробно и задълбочено познаване на характеристиките на семейството, обкръжението, протективните и рисковите фактори.

Първично интервюиране и оценка на заявката. Интервюто е насочено към уточняване на причината за търсене на консултация и помощ. То подпомага първоначалната преценка за наличие на сигнификантно клинично разстройство. Важно е: кой инициира търсенето на помощ; какви са проблемните поведения (преживявания); защо заявката се прави точно в този момент, както и има ли административни причини за заявката. Преценява се стилът на семейството, на¬гласите, готовността за сътрудничество, лидерството, стратегиите за справяне.

Психиатрично интервю - основни принципи. Интервюирането на децата е съобразено с тяхната възраст, като в различните възрастови групи се търсят характеристики, които са сравнително стабилни и имат предиктивно значение за еволюиращи психичноздравни проблеми.

Винаги се интервюират родителите, като за целта е необходимо достатъчно време и адапти¬рано пространство. Понякога интервюто изисква многократни срещи с оглед индивидуалните осо¬бености на родителите и особеностите на тех¬ните отношения. Трябва да има условия за ин¬тервюиране на децата и родителите поотделно с ясно договаряне на конфиденциалността. Това е особено важно за по-големите деца и е задължително за юношите.

Детската психопатология се проявява по раз¬личен начин през различните възрастови пери¬оди. Развиващото се дете освен индивидуални характеристики има и универсални, специфични за съответната възраст механизми за формира¬не на симптоми и разстройства. Психопатоло- гичните процеси и нормалното развитие влизат в сложно взаимодействие.

За формиране на индивидуалните клинични характеристики освен генетичните фактори опре¬делящо значение имат развитието на мозъчните функции, невропластичността, темпераментови- те особености, когнитивните процеси, телесни¬те характеристики на възрастовия период. Раз¬витието на психопатологията е свързано още с развитието на личността, с действието на някои специфични психосоциални обстоятелства, както и с индивидуалната устойчивост (resilience) към рискови фактори.

В кърмаческа възраст психични проблеми са възможни при нарушения в съня и апетита, които могат да бъдат прояви на емоционални разстройства. В тази възраст се забелязват и първите признаци на разстройства, свързани с нарушения в когнитивното развитие, като ум¬ственото изоставане (изоставане на сроковете на общото психомоторно развитие) или генерализираното разстройство на развитието (затруднена комуникация с майката, липса на страх от непознати и т.н.).

В ранното детство като най-чести психични разстройства освен разстройствата на психичното развитие се проявяват различни форми на разстройството на привързаност и на хиперкинетичното разстройство. Наблюдават се по-стабилните темпераментови и личностови особености, прояви на прекалена тревожност и стеснителност или склонност към неспокойствие, нисък фрустрационен праг и агресивност.

В начална училищна възраст най-често диагностицирани разстройства са хиперкинетичното разстройство, обучителните разстройства, емоционалните и тревожните разстройства (напр, т.нар. сепарационна тревожност). Появяват се клинично сигнификантни поведенчески разстройства от опозиционен тип. Те често са комбинирани с темпераментови особености и в някои случаи могат да бъдат проследени до зряла възраст като форми на личностово разстрой¬ство. Могат да се проявят както транзиторни, така и персистиращи обсесивно-компулсивни симптоми и тикове.

През юношеската възраст съществуват специфични за възрастта психопатологични прояви с висок здравен риск. В съвременния свят юношите се срещат с редица нови предизвикател¬ства. Общо е наблюдението, че юношеството започва биологично все по-рано, но в психо-со¬циален аспект продължава по-дълго от юридическото пълнолетие. През юношеството нара¬стват депресиите, рисковото, себеувреждащо и суицидно поведение, както и злоупотребите с вещества. Типично юношеска патология остават хранителните разстройства, които се срещат във все по-ранна възраст.

Независимо че диагнозата личностово разстройство формално не се използва преди 18 години, през този период е възможно да бъдат разпознати проявите на възникваща тежка личностова патология. Това е от особено значение в детската съдебна психиатрия. В юношеска възраст вече се наблюдават психотични състояния (шизофрения, афективни разстройства), които наподобяват тези при възрастните. Първите симптоми на тежките психични разстройства при деца и юноши често са неспецифични (променив училищното функциониране, оттегляне или поведенчески проблеми, тревожни и депресивн прояви), което затруднява поставянето на диагноза в ранна възраст. Проблем представлява и постигането на сътрудничество от страна на юношите, което е свързано с особеностите на възрастта и отношенията с родителите.

Генерализирани (первазивни) разстройства на развитието.Категорията се въвежда през 1980 година. Тя включва група разстройства, които имат общи основни характеристики - нарушения в комуни¬кацията и социалното поведение.

Тази група включва освен аутистичното раз¬стройство синдрома на Аспергер, синдрома на Рет, дезинтегративното разстройство на разви¬тието, атипичния аутизъм и форми, които са в рубриката неуточнени. Прототипът на тази група е аутистичното разстройство. Терминът ранен детски аутизъм е въведен през 1943 год. от Лео Канер, поради което разстройството е известно като Канеров тип аутизъм. Независимо от добро¬то клинично описание, по това време причини¬те за състоянието се свързват с особеностите в отглеждането на детето и разстройството се приема като емоционално нарушение. Това по¬влиява както концепцията за възникване на раз¬стройството, така и интервенциите и нагласите в общността. През последните 20 години има съ¬ществен напредък и промяна в разбирането за тази група разстройства. Те се разглеждат като вроден когнитивен дефицит, обуславящ неврора- звитийна патология.

Класификация В МКБ-10 и в ОБМ-М се използват с малки различия аналогични категории като подвидо- ве на генерализираното разстройство на пси- хичното развитие. И в двете класификации има рубрики, към които се отнасят неспецифичните, неуточнени форми, които повдигат въпроса за хетерогенността на състоянието. През последни¬те години става много популярно, първоначално извън клиничните среди, понятието РАС - Разтройства от аутистичния спектър. То обединява НН континуум на генерализираните разстрой-ства на развитието, включително и нетипичните непокриващи всички критерии форми. Все още не е прието това понятие да се използва за кли¬нични цели, особено диагностични и експертни. Много от епидемиологичните данни са базирани, обаче, именно на разпространението на РАС, а не само на детския аутизъм. Това би трябвало да се има предвид с оглед избягване на неточности, още повече, че е обичайно в извънпрофесионал- ни среди понятията аутизъм и РАС да се използ¬ват като идентични.



Сподели линка с приятел:





Яндекс.Метрика
Психични разстройства с начало в детска възраст 9 out of 10 based on 2 ratings. 2 user reviews.